背景

• 宫颈癌负担：全球每年新增约66.1万例，死亡约34.8万例；2022年中国新发病例15.07万，死亡病例5.57万
• LSIL/CIN1：逆转率高，推荐随访监测；HR-HPV持续阳性者进展风险高；约40％患者无法完成定期随访
• HSIL(CIN2/3)：传统切除性治疗有效但有并发症，影响生育功能；CIN2有自然消退率，但长期观察浸润癌风险高
• 消融治疗：可避免组织切除，但增加早产风险，有疼痛、分泌物、出血等问题
• 光动力治疗：非手术、无创，国内研究有前景，但应用和人群选择待明确

光动力治疗的基本原理和光敏剂分类

• 基本原理：基于光化学反应的局部靶向治疗，依赖光敏剂、激发光和氧分子；清除病变细胞和HPV，作用机制多在临床前研究
• 光敏剂分类
  • 第一代：血卟啉衍生物，静脉注射，全身光毒性
  • 第二代：结构简单、靶向性强，局部给药降低光毒性；包括卟啉类、酞菁类、稠环醌类；以ALA和HAL为代表
  • 第三代：化学修饰实现主动靶向，处于临床前阶段

不同光动力治疗方法介绍

• 血卟啉注射液光动力疗法（HpD-PDT）：水溶性光敏剂，全身暴露、潴留时间长，严格避光，临床应用少
• 氨酮戊酸光动力疗法（ALA-PDT）：安全性好，但操作复杂，稳定性差，治疗深度不足，需多次治疗
• 氨酮戊酸已酯光动力疗法（HAL-PDT）：应用简便，患者可自由活动；不适用于子宫颈管内病变
• 推荐意见：三种疗法均可用于子宫颈鳞状上皮内病变治疗；HpD-PDT对无法避光或备孕者慎重；ALA-PDT对随访差或无标准流程机构慎重；HAL-PDT对合并子宫颈管内病变者慎重

光动力技术治疗子宫颈鳞状上皮内病变的临床研究

LSIL/CIN1

• HpD-PDT：3个月病变消退率约90.0%，HPV转阴率64.3%，有全身性皮肤光毒性，证据类别3类
• ALA-PDT：2个疗程后6个月病变消退率80.4%，HPV转阴率61.9%，有轻度不良反应，证据类别2A - 3类
• HAL-PDT：治疗1 - 2次后6个月病变完全消退率57.1% - 71.4%，HPV转阴率71.4% - 73.3%，不良反应少，证据类别2A - 3类
• 推荐意见：不推荐积极治疗CIN1；合并HR-HPV持续阳性且有治疗意愿者，PDT可选

HSIL/CIN2

• HpD-PDT：3 - 6个月病变消退率约95.5% - 95.8%，HPV转阴率约53.4% - 73.2%，证据类别3类
• ALA-PDT：3 - 6个月病变消退率70.6% - 92.0%，HPV转阴率59.6% - 79.4%，有阴道分泌物增多等不良反应，证据类别2A - 3类
• HAL-PDT：6个月完全应答率49.2%，病变消退率57.5%，病灶完全转阴率高，证据类别1A类；另有研究显示病变消退率83.3% - 94.7%，HPV转阴率67.0% - 76.9%，证据类别2A - 3类
• 推荐意见：年轻、有生育需求、SCJ和病变上界可见、排除浸润癌或腺上皮异常的CIN2女性，PDT可选；病变范围大需慎重；推荐权威认可和临床试验验证的PDT技术

HSIL(CIN3)

• 目前以子宫颈切除性治疗为主，PDT多为探索性研究
• 治疗效果
  • HpD - PDT：3个月病变消退率90.0% - 92.1%，6个月78.9%；HPV转阴率53.4% - 76.0%；证据类别3类
  • ALA - PDT：2 - 3个疗程后（共6 - 9次），6个月病变消退率82.4% - 89.3%；HPV转阴率51.8% - 73.3%；证据类别3类
  • HAL - PDT：1 - 2次后，6个月病变消退率37.6% - 86.0%；HPV转阴率23.0% - 71.0%；证据类别1B - 3类
• 推荐意见：首选子宫颈切除性治疗；特定条件可慎重选PDT：年轻、有生育需求或担心手术影响未来生育，子宫颈SCJ和病变上界完全可见，阴道镜检查病变范围＜50%，排除浸润癌或腺上皮异常，有强烈选择PDT治疗意愿且能严密随访者
• 研究局限：证据类别偏低，多单中心、小样本、非随机研究；研究设计异质性大；可能存在人群选择偏倚和随访时间不足

操作流程

• HpD - PDT：静脉注射光敏剂做皮试；皮试阴性静脉滴注HpD 2mg/kg，48 - 72h内激光照射；激光照射能量密度120 - 240 J/cm²，功率密度100 - 150 mW/cm²
• ALA - PDT：20% ALA现配，子宫颈管与面均用药，总剂量354mg，外敷封包3 - 4h；红光（波长630 - 635nm）照射，能量密度60 - 150 J/cm²，功率密度40 - 120 mW/cm²
• HAL - PDT：专业医护放置，杯口与子宫颈口紧贴；患者居家治疗，5h药物吸收，4h36min自动照光，11h后自行取器械

不良反应及处理

• HpD - PDT：不良反应为轻度光敏反应，发生率19.5% - 47.6%；处理：避光1 - 2个月，异常延长1 - 4周；轻度口服抗组胺药、局部用皮质类固醇药膏及冷敷；严重静脉用糖皮质激素、口服抗过敏药
• ALA - PDT：不良反应为疼痛、腹痛、灼烧感或刺痛感、阴道分泌物增多；处理：局部降温，不缓解照光前45min口服止痛药、外用局部麻醉药
• HAL - PDT：不良反应为阴道分泌物增多、腹痛、阴道出血；处理：多自限性，大量或脓性分泌物就诊，保持外阴清洁
• 推荐意见：HpD - PDT关注皮肤光敏性反应；ALA - PDT关注疼痛、灼烧感、阴道分泌物增多；HAL - PDT关注阴道分泌物增多；出现持续剧痛、发热等及时就医

禁忌证

• 细胞学、组织学提示腺上皮病变或浸润癌，或临床怀疑恶性病变
• 卟啉症患者
• 对红光、光敏剂及其衍生物或任何辅料过敏
• 妊娠期或哺乳期

注意事项

• 告知年轻有生育需求女性治疗获益和风险，强调随访
• 生殖道感染活动期先治疗感染
• 有疾病进展风险可终止治疗换方式